闽劳社文〔2008〕323号
各设区市劳动和社会保障局、财政局：
根据《福建省人民政府关于推进城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》（闽政[2007]29号）、《中共福建省委、福建省人民政府关于开展2008年为民办实事工作的通知》（闽委[2008]6号）和《人力资源和社会保障部、财政部关于做好2008年城镇居民基本医疗保险试点工作的通知》（人社部发[2008]39号）精神，为进一步完善我省城镇居民基本医疗保险制度，推进试点工作，经省政府同意，现就有关问题通知如下：
一、努力扩大参保覆盖面。
我省城镇居民基本医疗保险试点工作已经取得初步成效，但各地发展不平衡，个别地方工作进展不快。为确保省委、省政府为民办实事项目贯彻落实到位，经省政府同意，省劳动和社会保障厅已将2008年度城镇居民基本医疗保险参保扩面任务下达各设区市（闽劳社文[2008]199号）。各地要高度重视，采取有力措施，加大工作力度，建立健全目标责任制和考核督查机制。特别要针对上半年参保扩面进展不快的情况，分析原因，查找问题，采取针对性措施予以解决。要着力抓好在校学生、重点社区和老、低、残三类群体的参保缴费工作。各级医疗保险经办机构要配置专门力量，深入学校做好宣传和参保登记工作，确保应参保的在校中、小学生在新学年全部纳入城镇居民基本医疗保险。对试点启动前已参加新型农村合作医疗的城镇居民，当年“参合”期满后，应按省政府文件规定纳入城镇居民基本医疗保险。确保2008年福州、厦门、南平三个设区市参保率达到60%以上，泉州等其它六个设区市参保率达到50%以上，全省所有的市、县（区）都建立起以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，使更多的城镇居民享受到医疗保险待遇。
二、孕产妇住院分娩医疗费用纳入医疗保险基金支付范围。
为了保障生育妇女的身体健康，保证其生育分娩后体能得到顺利康复，对参保的孕产妇符合国家计划生育政策规定所发生的住院分娩医疗费用纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围，具体补偿方式和补偿标准由各设区市确定。
三、学生意外伤害列入门诊特殊病种。
为妥善处理在校学生意外伤害，保护学生的权益，对已参保的中小学生（包括托儿所、幼儿园的儿童）在校期间因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故造成的非疾病伤害或伤残，列入城镇居民基本医疗保险未成年人门诊甲类特殊病种，所发生的医疗费用除依法应由特定责任人承担的外，其余部分纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。
四、合理调整医疗保险待遇标准。
为了确保医疗保险基金的合理使用、逐步提高参保居民的医疗保险待遇，在一个医疗保险年度结束后，各设区市可根据医疗保险基金运行情况，本着以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理调整医疗保险待遇标准。医疗保险基金起付线、最高支付限额和补偿比例的具体调整幅度由设区市劳动保障部门、财政部门提出，报设区市人民政府批准后执行，并报省劳动和社会保障厅、省财政厅备案。
医疗保险基金结余过多的设区市，在医疗保险待遇标准调整办法尚未出台之前，可结合当地实际，根据“保当期”和公平、公正、公开的原则，酌情组织开展对当年得大病的参保居民进行二次补偿，以提高医疗保险基金使用率和参保居民的受益水平。
五、坚持设区市统筹。
各地必须严格执行省政府[2007]29号文件规定，城镇居民基本医疗保险以设区市为统筹单位，实行统一政策，基金实行统一筹集、使用和管理；在试点阶段，条件暂不具备的设区市，可先实行“统一政策，分级管理，总量平衡，适当调剂”的办法，但设区市的城区应在全城区范围内实行统筹，并积极创造条件向在全市范围医疗保险基金实行统一筹集、使用和管理过渡。各设区市城镇居民基本医疗保险基金市级统筹或实行调剂的具体办法，年底前要分别报送省劳动和社会保障厅、省财政厅备案。省有关部门将对各地设区市统筹落实情况进行专项督查。
六、积极探索普通门诊医疗费用统筹。
在重点保障参保居民住院和门诊大病的基础上，各地要积极探索建立普通门诊医疗费用统筹办法，充分利用基层和社区医疗卫生服务，扩大城镇居民基本医疗保险制度受益面，增强政策吸引力。鼓励有条件的地区探索建立普通门诊社区首诊和转院审批制度，引导参保居民普通门诊到基层和社区卫生服务机构就医。
七、探索统筹城乡一体化的医疗保险制度和管理模式。
各地要积极探索解决城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗的衔接问题，做好基本医疗保险和大额补充医疗保险、医疗救助的衔接，研究不同制度转换接续的具体办法。鼓励有条件的地区探索统筹城乡一体化的医疗保险制度和管理模式，整合管理资源，减少管理成本，提高管理效率。
八、切实加强医疗保险基金和医疗费用支出管理。
各地要按照有关规定将医疗保险基金纳入财政专户，建立健全医疗保险基金财务会计制度；规范医疗保险基金的核算和管理，建立健全医疗保险基金风险防范机制、运行预警机制和内部控制制度，确保医疗保险基金安全。要强化医疗费用支出管理，加强对高价药品、新增诊疗项目、大型医用设备检查和高值医用耗材的准入和使用管理。加强定点医疗服务协议管理，完善定点医药机构进入和退出的动态管理机制。积极探索和推广按病种付费、按人头付费及总额预付等结算方式，切实控制医药费用，提高医疗保险基金使用效率。各地要积极推进社会保障信息披露制度建设，探索建立社会保险信息社区公示制度，公开居民参保、缴费、补助及报销信息，畅通投诉、举报渠道，保障群众的参与权、知情权和监督权，加强社会监督。
九、不断提高经办服务水平。
各地要根据医疗保险事业发展需要和工作量的增加，安排必要的工作经费，以满足正常工作开展需要，进一步加强经办机构能力建设。各级医疗保险经办机构要加强人员培训，提高政策水平和业务素质，创新工作机制，制定简便易行的经办服务办法，不断提升管理服务水平。在试点阶段，各地要从落实省委省政府为民办实事、以人为本的高度，充分考虑到当地城镇居民的客观需求，通过延长参保登记和缴费时间、简化医疗费用结算程序等灵活措施，为参保居民提供优质便捷的服务，使城镇居民能够尽早参加基本医疗保险，享受到医疗保险待遇。各街道、乡镇、社区在办理参保登记和征收基本医疗保险费时，不得“搭车”征收其他费用。
各级劳动保障、财政部门一定要在当地党委、政府的领导下，统一思想，提高认识，按照省委、省政府既定目标任务，周密安排，建立目标责任制，加大考核督查力度，确保工作落实。要加强宣传工作力度，提高广大城镇居民参保积极性，为试点工作创造良好氛围。要深入调研，不断总结经验加以推广，注重制度和机制创新，对试点工作中反映出来的重大问题要及时报告。
福建省劳动和社会保障厅 福建省财政厅
二〇〇八年十月七日
