厦门市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算暂行办法   热   

厦门市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算暂行办法

    第一条  为加强基本医疗保险医疗费用结算管理，合理使用医疗保险基金，保证医疗保险制度稳健运行，根据《厦门市城镇职工基本医疗保险规定》制定本暂行办法。
    第二条  本暂行办法适用于本市行政区域内基本医疗保险定点医疗机构的医疗费用结算管理工作。
    第三条  基本医疗保险医疗费用结算遵循“以收定支、总额控制、质量管理、风险分担、合理偿付”的原则，实行按服务项目结算、按服务单元结算、按病种偿付等综合性结算办法，采取年初总额预算、按月审核预拨、年终考核决算的方式结算医疗费用。
    第四条  根据医保年度基本医疗保险费征缴情况，结合医疗保险参保人数、物价指数等因素，以及定点医疗机构前三年医疗费的支出额度，预算当年度参保人员门诊、住院、家庭病床医疗费支出。
    第五条  根据医院等级评审结果确定定点医疗机构医疗费用结算标准，未进行等级评审的定点医疗机构由市劳动和社会保障局会同卫生部门审定其级别。
    第六条  门诊医疗费用实行总额控制、按服务项目结算。
    （一）根据当年度预算的门诊医疗费支付比例、药品价格指数、定点医疗机构级别、医疗质量、服务人群以及前三年门诊医疗费发生额等因素，确定各定点医疗机构每医保年度门诊医疗费用总额控制指标。
    （二）定点医疗机构于每月10日前将上月参保人员门诊医疗费用报送市社会保险管理中心，市社会保险管理中心根据医疗服务项目、门诊人次、月平均定额控制指标拨付医疗费用。
    （三）定点医疗机构当月门诊医疗费经市社会保险管理中心审核后超出月平均定额控制指标的，市社会保险管理中心在年终结算时，根据风险调节金的承受能力和定点医疗机构年度考核情况，对超出部分属医保支付范围并超医疗服务总量的医疗费按30%至50％的比例偿付；当月门诊医疗费低于或等于月平均定额控制指标，且未发生推诿病人、分解处方等违规行为的，市社会保险管理中心按实际发生额支付。
    （四）门诊医疗费总额控制指标不包括离休人员门诊医疗费。
    （五）门诊医疗费用结算时须提供门诊医疗费用结算月报表。
    第七条  住院医疗费实行按服务单元结算为主、部分病种偿付和单列项目结算为辅的综合性结算方式。
    （一）根据当年度医保基金征收情况、前三年住院医疗费用支出额度、定点医疗机构级别和医疗服务质量等因素，确定各定点医疗机构每出院人次平均住院医疗费结算的定额标准。
    （二）定点医疗机构每月10日前将上月参保人员住院医疗费用报送市社会保险管理中心，市社会保险管理中心根据医保基金支付范围、定点医疗机构出院人次和定额标准结算医疗费用。
    （三）参保人员单次住院医疗费用超过社会统筹医疗基金支付最高限额以上的（含门诊医疗费用由统筹医疗基金支付部分），由本人现金支付后按补充医疗保险有关规定赔付，不纳入定点医疗机构住院定额标准结算。参保人员单次住院医疗费用低于定额结算标准20%以下的，按实际发生额结算。
    （四）定点医疗机构符合按病种偿付（病种种类及偿付标准另定）和按项目单列结算的医疗费用，在每月10日前与住院医疗费用同时报送市社会保险管理中心，市社会保险管理中心根据病种种类、医疗服务项目及支付标准结算医疗费用。
    （五）定点医疗机构当月住院医疗费经市社会保险管理中心审核后超出月平均定额结算标准的，市社会保险管理中心在年终结算时，根据当年度统筹基金和风险调节金的承受能力，以及定点医疗机构年度考核情况，对超出部分属医保支付范围并超医疗服务总量的医疗费按30%至50%的比例偿付；当月住院医疗费低于或等于月平均定额结算标准，且未发生推诿病人、分解住院等违规行为的，市社会保险管理中心按实际发生额支付。
    （六）住院医疗费用结算时须提供住院医疗费用月报表、按病种偿付报表、按项目单列结算报表。
    第八条  家庭病床医疗费用实行按服务项目定额标准结算：
    （一）定点医疗机构家庭病床医疗费按每床日40元定额标准结算，其医疗服务项目包括一般检查费、治疗费、药品费、诊察费，超过定额标准的家庭病床医疗费用医保基金不予支付，低于定额标准的，市社会保险管理中心按实际发生额支付；
    （二）参保人员办理家庭病床发生的医疗费直接在定点医疗机构刷卡结算，定点医疗机构于每月10日前将上月家庭病床医疗费用报送市社会保险管理中心，市社会保险管理中心根据医保支付范围、定额标准和家庭病床床日数结算医疗费用。
    （三）家庭病床医疗费用结算时须提供家庭病床医疗费结算报表、建床审批表、病历及费用清单。
    第九条  定点医疗机构必须坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的基本原则。在医保年度考核和年终结算时，对坚持上述基本原则、服务满意度高、未发生推诿病人或冒卡就医的定点医疗机构，门诊医疗费用超过当年度总额控制指标、住院医疗费用超过全年平均定额结算标准，且超出的额度占该定点医疗机构当年度总医疗费用3%以上的部分，从风险调节金中给予适当调整。
    第十条  落实定点医疗机构年检制度，对平时检查未发现违规行为、医保年度考核成绩优异的定点医疗机构给予奖励（奖励办法另定）。
    第十一条  市社会保险管理中心在每月底对定点医疗机构上月符合规定结算的医疗费用，按应支付额的90%拨付给定点医疗机构，余10％的部分作为保证金，根据年度考核结果支付。
    第十二条  定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，需要使用医保目录外药品或医保基金不予支付的检查、治疗项目、服务设施、特殊材料等，必须经患者或家属同意，所发生的费用直接向本人收取。
    第十三条  参保人员就医发生的医疗费用属个人现金支付的部分，由定点医疗机构直接向本人收取；属个人医疗帐户和社会统筹医疗基金支付的部分，在定点医疗机构刷卡支付后由社保中心按规定结算。结算时，扣除参保人员按规定由个人自付部分的医疗费用。
    第十四条  市社会保险管理中心应加强基本医疗保险医疗费用的稽核力度，对平时检查中发现违反医保规定或非医保支付范围的医疗费用，在每月结算时给予扣除。
    第十五条  每医保年度市劳动和社会保障局根据基本医疗保险费征缴、医疗费用支出和药品价格增幅等情况，会同市财政局、市卫生局对定点医疗机构门诊医疗费用总额控制标准和住院医疗费用结算的定额标准提出调整意见。
    第十六条  本办法自二○○四年七月一日起施行。