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厦门市工伤保险待遇审核结算办法    

[ 转贴自:本站原创    点击数:4694    更新时间:2008/3/12 ]
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厦劳社〔2006〕25号

各区人事劳动保障局、各社保经办机构:
    为进一步规范工伤保险待遇审核结算业务,提高社会保险经办机构工作效率和服务质量,让参保单位和职工更好地了解工伤保险待遇支付范围和申请程序,根据国务院《工伤保险条例》和《厦门市实施〈工伤保险条例〉规定》等规定,我局制定了《厦门市工伤保险待遇审核结算办法》,已经局长办公会议通过,现予下发,请遵照执行。

 

厦门市工伤保险待遇审核结算办法

  
第一章 总  则
  第一条  为了加强工伤保险医疗费用及待遇审核管理,根据国务院《工伤保险条例》(以下简称《条例》)和《厦门市实施〈工伤保险条例〉规定》(以下简称《实施规定》)等规定,制定本办法。

第二章 支付项目、范围
  第二条  下列工伤保险待遇项目,由经办机构从工伤保险基金直接列支:
  (一)工伤医疗费;
  (二)工伤康复费;
  (三)辅助器具配置、维修及更换费;
  (四)劳动能力鉴定检查费;
  (五)一次性伤残补助金;
  (六)伤残津贴;
  (七)生活护理费;
  (八)丧葬补助金;
  (九)一次性工亡补助金;
  (十)供养亲属抚恤金;
  (十一)一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金的补助费。
  第三条  下列工伤保险费用支出,按年度预算计划经财政部门核准后从工伤保险基金中划拨,专款专用:
  (一)劳动能力鉴定费;
  (二)工伤保险事故预防费。
  第四条  下列情形之一的工伤职工,符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准的医疗费用,由工伤保险基金支付:
  (一)停工留薪期内、延长停工留薪期间、医疗依赖及旧伤复发期间在工伤保险协议医疗机构就医的;
  (二)因工出差期间发生工伤事故,就近在当地医疗机构急救就医的;
  (三)经社会保险经办机构批准转外就医的;
  (四)职业病在职业病诊治机构就医的;
  (五)急诊、急救处置期间先到就近医疗机构(非工伤协议医疗机构)急救治疗的。
  第五条  经劳动能力鉴定确认、经办机构核准康复的,在康复医疗和职业康复期间,符合工伤康复管理规定或协议项目的康复费用,由工伤保险基金支付。
  第六条  经劳动能力鉴定确认或经办机构核准的辅助器具配置、维修或更换的费用,由工伤保险基金按国家、省、市有关规定的标准支付。
  第七条  《厦门市企业职工工伤保险暂行办法》实施之前在本市退休、退职并患有职业病的职工,在《实施规定》实施后经劳动能力鉴定达到伤残等级和生活护理等级的,其治疗职业病的医疗费和生活护理等级费,由工伤保险基金支付。

第三章 办理程序、时限
  第八条  工伤保险待遇的审核结算,按照市、区两级社会保险业务管辖分工的有关规定办理。
  第九条  职工遭受事故伤害或者患职业病经劳动保障行政部门认定为工伤,且经社会保险经办机构核实受伤当时参保已经生效、有效的,由工伤保险基金给付待遇。
  第十条  用人单位、工伤职工应当在收到劳动能力鉴定结论后的六十日内向社会保险经办机构提出工伤保险待遇申请。
   申请工伤保险待遇时,应提供以下资料,并交验原件:
  (一)填写《厦门市工伤保险待遇审核表》;
  (二)工伤确认表(书)原件;
  (三)劳动能力鉴定书(属轻伤职工在医疗终结后自愿放弃劳动能力鉴定的,提供《厦门市工伤职工医疗终结临床体检与诊断表》)原件;
  (四)身份证复印件;
  (五)医疗机构提供的医疗费发票和住院费用总清单原件;
  (六)病历、出院小结复印件,或死亡证明和户籍注销证明复印件;
  (七)职工社会保障卡;首次参加工伤保险的职工(3个月内)发生工伤,还应出具地税部门已受理的登记申报单;
  (八)属建筑企业参保职工的,应提供职工《职业技术资格等级证书》复印件;
  (九)申请定期待遇(一至四级伤残职工及工亡职工的供养亲属),提供有“银联”标志的银行卡复印件。
  第十一条  属下列情形之一的,除按第十条规定提交材料外,还应提供以下相应资料:
  (一)因伤情严重或情况特殊,有延长停工留薪期的,需提供劳动能力鉴定机构出具的《延长停工留薪期确认书》原件;
  (二)因伤情治疗需要使用特殊诊疗项目、药品目录的,提供社会保险经办机构核准的《厦门市工伤职工特殊医疗、康复费用核准表》原件;
  (三)属旧伤复发的,提供劳动能力鉴定机构出具的《旧伤复发确认书》原件;
  (四)停工留薪期满后仍继续治疗的(医疗依赖),提供劳动能力鉴定机构出具的《医疗依赖确认书》原件;
  (五)转外就医的,提供社会保险经办机构核准的《厦门市工伤保险转外就医审核表》原件;
  (六)属职业病的,提供职业病诊断机构出具的《职业病诊断证明书》复印件;
  (七)康复医疗的,提供劳动能力鉴定机构出具的《康复治疗确认书》和社会保险经办机构核准的《工伤职工康复计划表》或《厦门市工伤职工特殊医疗、康复费用核准表》原件;
  (八)首次配置辅助器具的,提供劳动能力鉴定机构出具的《配置辅助器具确认书》;维修或更换辅助器具的,提供社会保险经办机构出具的《厦门市工伤保险职工购置安装康复器具核准表》以及维修或更换、配置辅助器具票据原件;
  (九)因恢复功能进行整容整形的,提供劳动能力鉴定机构出具的《康复治疗确认书》和社会保险经办机构出具的《厦门市工伤职工特殊医疗、康复费用核准表》原件;
  (十)属交通事故的,提供交通事故经济赔偿调解书或人民法院判决书复印件;
  (十一)属其他第三者责任导致的,提供人民法院的判决书或其它经济赔偿协议书(调解书)等有效证明;
  (十二)属建筑企业48小时内紧急临时用工发生事故的人员,还应提供由地税机关、劳动保障行政部门、建设管理行政部门共同确认的《紧急临时用工证明》原件;
  (十三)退休(退职)职业病职工,提供本市劳动保障行政部门批准的《退休(职)审批表》复印件。
  第十二条  经认定为工伤,且属下列情形之一的,可直接向社会保险经办机构单项申请核销医疗费、辅助器具费用:
  (一)轻伤职工医疗终结后自愿放弃劳动能力鉴定的工伤医疗费用;
  (二)经劳动能力鉴定确认的首次辅助器具配置费,或经社会保险经办机构核准的辅助器具维修、更换费;
  (三)经劳动能力鉴定确认医疗依赖期的,其医疗依赖期间的医疗费用;
  (四)经劳动能力鉴定确认旧伤复发的,其旧伤复发的医疗费用。
  第十三条  因工死亡职工其亲属申请供养亲属抚恤金待遇的,提供以下相应的材料:
  (一)供养亲属户口薄和身份证复印件;
  (二)与工亡职工关系的有效证明;
  (三)无经济来源的,或由工亡职工生前提供主要生活来源的,提供街道办事处、乡镇人民政府民政部门出具的证明原件;
  (四)属遗腹子的,提供医疗机构出具的出生证明原件;
  (五)属孤寡老人或孤儿的,提供街道办事处、乡镇人民政府出具的证明原件;
  (六)已满16周岁、未满18周岁的,提供就读学校出具的就学证明或相关部门出具的未就业证明原件;
  (七)属养父母或养子女的,提供户籍所在地公证部门出具的《公证书》原件;
  (八)属完全丧失劳动能力的,提供劳动能力鉴定机构出具的《劳动能力鉴定书》原件。
  第十四条  职工因工下落不明,其供养亲属确有生活困难,申请预支一次性工亡补助金的,需提供单位及所在地居委会(或村委会)出具的证明。
  第十五条  参保单位申请一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金补助时,提供以下相应的材料,并交验原件:
  (一)填写《一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金补助申请表》;
  (二)用人单位与工伤职工解除或终止劳动关系相关证明材料复印件;
  (三)用人单位支付给职工一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金协议复印件;
  (四)用人单位已支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金现金转帐凭据复印件或职工签收凭据复印件;
  (五)社会保险经办机构发给的《厦门市工伤保险待遇通知书》复印件。
  第十六条  采取分阶段核销医疗费或预支医疗费的,需提供以下资料:
  (一)用人单位的申请报告;
  (二)《厦门市工伤保险转外就医审批表》原件;
  (三)本市三级医疗机构会诊记录复印件和经治医生出具的病历摘要。
  第十七条  社会保险经办机构待遇审核部门应当在用人单位或工伤职工待遇申请材料交齐后15个工作日内审结各项待遇,社会保险经办机构财务部门依据待遇审核部门传送的工伤保险待遇信息,在10个工作日内办理拨款手续。
  社会保险经办机构在收到工伤协议医疗机构、康复机构统一结算信息后,在5个工作日内审结工伤医疗、康复费用并反馈给工伤协议医疗、康复机构。

第四章 结算支付方式
  第十八条  工伤职工符合下列情形之一的工伤医疗费,由社会保险经办机构以银行转帐的方式,直接与协议医疗、康复机构结算:
    (一)工伤职工住院治疗的,在出院前社会保险经办机构已出具《参保职工工伤医疗费用结算通知书》的,并实行记帐登记的医疗费用。
  (二)经市劳动能力鉴定委员会确认为医疗依赖、或旧伤复发后,再到协议医疗、康复机构住院治疗的,并由社保经办机构出具《参保职工工伤医疗费用结算通知书》,其医疗依赖、或旧伤复发的医疗费用。
  (三)市劳动能力鉴定委员会确认需要康复治疗,并经社保经办机构核准康复治疗方案的工伤职工在康复机构的康复治疗费用。
    上款情形如用人单位或工伤职工以现金的方式已直接与协议医疗、康复机构结算支付的,由用人单位或工伤职工按规定到社保经办机构核销。
  按本条第一款第(一)项先行记帐的医疗费用,如因用人单位不如实报告事故伤害情况造成最终无法认定工伤的,其医疗费用应当由用人单位负责返还。
  第十九条  工伤职工符合下列情形之一的工伤医疗费,由用人单位预先垫付,并以现金的方式与协议医疗、康复机构结算,待其停工留薪期满、劳动能力鉴定结论作出后,再由用人单位或工伤职工按规定到社保经办机构申请核销:
  (一)经工伤认定的工伤职工住院治疗的,在出院前社会保险经办机构尚未能出具《参保职工工伤医疗费用结算通知书》的医疗费用。
  (二)经工伤认定的工伤职工在门诊就诊的医疗费用。
  (三)经工伤认定的工伤职工转外就医的医疗费用。
  (四)经工伤认定的患职业病职工治疗职业病(包括确诊前疑似职业病期间)的医疗费用。
  按上款规定由用人单位预先垫付的医疗费用,核销后其金额超过人民币2000元以上的,由社会保险经办机构以银行转帐的方式与用人单位结算。医疗费用在人民币2000元以下的,社会保险经办机构也可以现金的方式与用人单位或工伤职工直接结算。特殊情况由用人单位证明的,可以现金支付的方式支付待遇。
  第二十条  因交通事故或其他第三者责任导致职工工伤的,按交通事故或有关法律法规规定的责任认定结论和处理规定,其应由工伤职工一方承担的医疗费,可根据具体情况采用分阶段报销或由用人单位申请按比例预先支付的办法,按本办法的相关规定核销结算。
  转外就医的工伤职工的医疗费用由所在单位预先垫付,并可向社保经办机构申请分阶段报销。
  医疗期限长、医疗费超过5万元以上的,参保的用人单位预先垫付有困难的,由工伤职工所在用人单位向社保经办机构申请预借预支,从工伤保险基金预支医疗费用,待其停工留薪期满医疗结束后,由用人单位与社保经办机构核销,在医疗费待遇结算时抵扣已借预支款。
  第二十一条  工伤保险其他待遇的结算支付方式:
  (一)工伤职工的一次性工伤保险待遇,由社会保险经办机构以银行转帐的方式直接支付给用人单位,用人单位应当及时全额支付给工伤职工。
  (二)一次性工伤医疗补助金与伤残就业补助金的补助款,由社会保险经办机构以银行转帐的方式支付给用人单位。
  (三)工伤保险基金按月支付的伤残津贴、供养亲属抚恤金等定期待遇,由社会保险经办机构以委托银行发放的方式,每月按时转入伤残职工或供养亲属的个人银行帐户。

第五章 待遇享受、计发时间
  第二十二条  享受工伤保险定期待遇人员,其享受或终止工伤保险待遇的条件和起止时间,《条例》和《实施规定》有明确规定的,按《条例》和《实施规定》的规定执行。
  第二十三条  其它符合下列情形之一的工伤保险定期待遇,按以下规定执行:
  (一)供养亲属属遗腹子的,从出生次月起享受工伤保险待遇;
  (二)年满18周岁的供养亲属,从其年满18周岁次月起终止工伤保险待遇。
  (三)一至四级伤残职工及供养亲属死亡的,从死亡次月起终止工伤保险待遇。
  (四)因旧伤复发或其他原因经复查鉴定后、伤残等级变更的,从作出劳动能力鉴定结论次月起执行新的待遇标准。
  (五)被判刑正在收监执行的,从收监的次月起停发工伤保险待遇。刑满释放后,凭有效证明于刑满释放后次月起重新享受工伤保险待遇。收监期间的工伤保险待遇不补发。
  第二十四条  一至四级伤残职工达到法定退休年龄的,用人单位应及时为其办理退休手续。社会保险经办机构从批准退休次月起停发伤残津贴。若残伤津贴高于退休养老金的标准,每月由工伤保险基金补足差额部分。有护理等级的,其生活护理费仍由工伤保险基金按本方法规定支付。
  第二十五条  职工因工下落不明的,从事故发生后的第四个月起由工伤保险基金支付供养亲属抚恤金。不能确定事故发生日的,从发现失踪后的第四个月起支付供养亲属抚恤金。
  被人民法院宣告死亡的,从宣告死亡次月起,按宣告死亡时的上年度本市职工月平均工资为基数,计发一次性工亡补助金;已预支的一次性工亡补助金应予扣除,只补足差额部分。
  第二十六条 1995年1月1日《厦门市企业职工工伤保险暂行规定》实施之前在本市退休、退职并在《实施规定》实施后经劳动能力鉴定达到伤残等级的职业病职工,从作出劳动能力鉴定结论次月起享受工伤保险待遇。

第六章 附  则
  第二十七条  计算工伤待遇水平的本人工资,以职工遭受事故伤害或者患职业病时前12个月(含当月)在本市已发生实际缴费的平均月缴费工资为计发基数;实际缴费未满12个月的,按实际缴费月数的平均月缴费工资为计发基数。
  职工因工作单位发生变更,变更当月原单位已缴费,新单位录用后应当在当月及时进行申报。
  第二十八条  本办法自二00六年三月一日开始执行。

(中国劳务网 法规编辑:方武东)

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